Contrate a Blindagem Profissional ANADEM

Nome

Telefone

CPF

Órgão Expedidor

CRM/CRO/COFEN/COFFITO

Foto do CRM (frente)

Foto do CRM (verso)

Especialidade 1

Especialidade 2

Data de nascimento

Estado civil

CEP

Rua

Número

Bairro

Cidade

Telefone Comercial

Ramal

Email Corporativo

Autoridade que outorgou o registro profissional (conselho/UF, etc.)

É residente nesta data? Se sim, onde?

Fez residência? Se sim, onde?

Pertence a alguma associação de classe? Se sim, onde?

É sócio/propietário ou dirigente de alguma entidade (Ex: hospital, clinica, banco de sangue, etc.)? Se sim, onde?

Realiza algum procedimento Cirúrgico? Se sim, onde?

Já sofreu alguma pena restritiva de liberdade pela sua atuação profissional?

Já sofreu alguma pena administrativa aplicada por alguma autarquia, associação, sociedade, conselho profissional? Se sim, quais?

Já teve recusada alguma proposta de seguro de responsabilidade civil profissional?

Tem Plano de Saúde?

Tem Seguro de Vida?

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